Symposium (verslag)

Perspectieven op Kwaliteit

Symposium, 15 maart 2013, Zonheuvel, Doorn

Het middagsymposium, waar ruim 80 mensen aan deelnamen, werd geopend door dagvoorzitter Jos Groenendijk. Kees Ahaus (voorzitter NNK), Eric Janssens (directeur-generaal EOQ) en Denhard de Smit (voorzitter NNK-platform Kwaliteit en Zorg) verzorgden korte inleidingen. Vervolgens introduceerde Teun Hardjono het boek Perspectieven op Kwaliteit.NL. Daarna kwamen twee auteurs aan het woord: Marius Buiting en Wouter Hart.

Een impressie:

Deze diashow vereist JavaScript.

Marius Buiting

Marius Buiting, een van de auteurs van het boek en expert op het gebied van kwaliteit van de zorg, sprak over sturen op waarden in complexe omgevingen. Hij introduceerde in zijn betoog vijf vraagpunten die tot nadenken stemmen:

Het kwaliteitsinfarct
Het gaat in de zorg, maar ook in andere vormen van professionele dienstverlening zoals het onderwijs en de politie, om de uitvoering (performance). Daar gaan in toenemende mate allerlei vormen van kwaliteitsinstrumentarium zoals scholing, protocollering, geaccrediteerde bij- en nascholing aan vooraf. Ook zien we steeds meer vormen van verantwoording achteraf. In de zorg zijn dat bijvoorbeeld accreditatie door Niaz en certificatie door HKZ, inspecties, etc. en ook in onderwijs is dit herkenbaar in de vorm van accreditaties. Het kwaliteitsinfarct ontstaat met name door een stapeling  al die kwaliteitsinterventies  die vooraf en achteraf de professionals afleiden van de kwaliteit van hun uitvoerend werk terwijl er nauwelijks aandacht is voor de kwaliteit van het uitvoerend werk. Het lijkt allemaal mooi, zo’n Plan-Do-Check-Act-cyclus (scholing-uitvoering-verantwoording-aanpassing), maar de nadruk ligt op Plan en Check. Enerzijds duurt deze cyclus te lang en ligt te ver van de dagelijkse praktijk, maar anderzijds plaatst die de kwaliteitsverbetering buiten de concrete werkelijkheid. Die praktijk heeft juist behoefte aan een hoogfrequenter verbetermechanisme in de vorm van Act-Reflect-Act-Reflect, gepaard aan de uitvoering.

Inter-esse
Door de moderne managementaanpak verschuift de inter-esse (letterlijk: wat er tussen mensen is) van een zorgverlener voor een patiënt steeds meer naar de metertjes: in hoeveel tijd en voor hoeveel geld kan/moet ik de gevraagde prestatie leveren?
Het zou zoveel beter zijn als de inter-esse gebaseerd zou zijn op liefde, op houden van. Enerzijds is dat de liefde voor het vakmanschap, anderzijds de liefde voor de klant (patiënt, leerling). Dan ontstaat er ruimte om elkaar in de ogen te kijken, om de respons op een behandeling goed te waar te nemen. Het gaat er niet om of iets meetbaar is, maar of het merkbaar is.

Het unieke
De zorgprotocollen concentreren zich meestal op ziektebeelden die frequent optreden en bij elke patiënt min of meer identiek verlopen. Dat kan gestandaardiseerd worden en vervolgens ook gecontroleerd. Aan de andere kant van het spectrum vinden we de unieke zorgsituaties die alleen maar relevantie hebben voor één mens. Denk bijvoorbeeld aan de palliatieve zorg in de laatste fase van het leven. Het gaat hier om één unieke ervaring in een voor die mens unieke context. Daar passen geen uniforme protocollen, maar geldt de menselijke maat.

Complexe werkelijkheid
De mogelijkheden om zorg te leveren nemen voortdurend toe, daardoor worden we geconfronteerd met een ouder wordende populatie die vaak aan meerdere, al dan niet chronische, kwalen tegelijkertijd leidt. Enerzijds leidt dit tot meer kwaliteit van leven, anderzijds komt de eigen regie van de patiënt die al die complexe behandelingen niet kan overzien, in het gedrang. Ook is de zogenaamde evidence-based medicine altijd uitgegaan van mensen met één ziektebeeld omdat een co-morbiditeit de bewijskracht van onderzoek kan beïnvloeden (de ceteris paribus regel). Maar de werkelijkheid kent dus in toenemende mate deze co-morbiditeit. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar hoe ziektebeelden zich in hun samenhang gedragen.

Reflectie in de uitvoering
In de maakindustrie kun je een steekproef nemen op producten waardoor je een betrouwbare uitspraak kunt doen over een gehele partij en daarna kunt besluiten tot goedkeur of afkeur. In de zorg en andere vormen van dienstverlening werkt dat niet. Je kunt je zelfs afvragen of certificatie en accreditatie daar wel geschikte instrumenten zijn. Wat wel werkt, is een geheel andere vorm van ‘steekproef’: met enkele ervaren mensen observeren we een praktijksituatie, het zogenaamde miniatuurtje. In deze miniatuursituatie kan men onderliggende patronen herkennen (vergelijk het met een bezoek aan een restaurant). Het reflecteren op deze patronen kan leiden tot het verleggen van deze patronen. Dit blijkt een heel effectieve kwaliteitsstrategie te zijn.

In elke situatie zien we de noodzaak tot reflectief gedrag. Marius Buiting is een exponent van de reflectieve school en ziet – in de zorg – weinig ruimte voor de empirische en de normatieve school.

Wouter Hart

Wouter Hart is ook een aanhanger van de reflectieve school en onder meer bekend van zijn boek Verdraaide organisaties – terug naar de bedoeling – dat hij in samenwerking met Marius heeft geschreven.

De bedoeling
De kern van het boek Verdraaide organisaties is weer te geven in twee plaatjes:

Denkrichting 0 Denkrichting 1

 

 

 

In het eerste plaatje zien we een situatie die veel voorkomt: de systeemwereld (de term is ontleend aan Jürgen Habermas) is bepalend voor de leefwereld. De systeemwereld is de wereld van systemen en procedures. Daar worden regels gesteld, waartegen achteraf verantwoording plaatsvindt. De leefwereld is de wereld waarin zich de praktijk van alledag afspeelt, de interacties tussen professionals en cliënten (patiënten, leerlingen, etc.), waar kwaliteit ontstaat. Het tweede plaatje laat een andere aanpak zien: denken vanuit de bedoeling. Bij elke actie eerst nagaan of die de bedoeling van een organisatie dient en niet. De systeemwereld ondersteunt de leefwereld en vormt geen dwingend keurslijf.

Is de systeemwereld dan altijd fout of overbodig? Dat niet, in organisaties met veel repeterende activiteiten levert de systeemwereld een prima ondersteunende bijdrage. In organisaties met veel unieke handelingen wordt die wereld snel erg omvangrijk en is het beter volgens de bedoeling te handelen. Overigens kan worden opgemerkt dat in iedere organisatie wel elementen zitten met hoog repetitief gehalte en ook elementen die om creatief handelen vragen.

Voetballen
Een voorbeeld: tijdens een voetvalwedstrijd schopt een doelman een supporter het veld af. De scheidsrechter geeft hem een rode kaart, geheel volgens de regels van de systeemwereld. Daarop besluit de trainer de wedstrijd te staken. Einde wedstrijd door een ongelukkig incident. Zou het ook anders kunnen? Stel dat de scheidsrechter de actie van de doelman beoordeeld had naar de bedoeling: het verwijderen van een supporter van het veld. Hij had de doelman kunnen aanspreken op het onnodig gebruiken van geweld, hem eventueel een gele kaart kunnen geven, maar het belang van de wedstrijd kunnen laten prevaleren.

De wet
Jan Terlouw heeft ooit gezegd dat de wet het mooiste is dat we kennen. Zonder wetten glijdt een samenleving af naar moorden en verkrachten. Maar de wet wordt verheerlijkt, terwijl het geweten en goed burgerschap zouden moeten prevaleren. Bij het bouwen van een brug zijn tegenwoordig meer juristen betrokken dan ingenieurs.
De fatale spiraal van te veel systeemwereld moeten we omzetten in een vitale spiraal vanuit ons geweten. Bij excellente organisaties zien we dat de systeemwereld niet een vorm van vastzetten is, maar meer een begrippenkader vormt dat communicatie vereenvoudigt. Hans Vermaak spreekt over de Kwaliteit met grote K (systeemwereld) en kwaliteit met een kleine k (leefwereld en bedoeling) waartussen een goed evenwicht moet bestaan.

SqEME
De SqEME-benadering voor procesmanagement[1] bestaat uit een viertal vensters:
constitutievenster: de wezenskenmerken van een organisatie,
chemievenster: wat zorgt voor beweging in de organisatie,
constructievenster: hoe hebben we de organisatie concreet vormgegeven?,
correspondentievenster: bereiken we de gewenste resultaten?.

Daarnaast zijn er vier modellen:
– blauwdruk: bedrijfsvoeringsmodel en resultaatgebieden (inzoomen op het constitutievenster),
– berichtenverkeer: specificaties en randvoorwaarden (kijken naar de ‘chemie’ in de organisatie),
– bestek: spelers en voorzieningen (nadenken over de constructie van de organisatie),
– bureaublad: procesbeschrijvingen en prestatiekenmerken (verlopen processen zoals afgesproken?),
waarbinnen zich het gesprek over de organisatie en de processen afspeelt.

Deze benadering laat een goede balans zien tussen de bedoeling en de systeemwereld.
Afsluitend pleit Wouter er voor om de bekende MBA-opleidingen om te zetten in Master of Complexity Thinking & Human Behaviour.

Parallelsessies

Na de plenaire sessies volgde een vijftal parallelsessies, ingeleid door auteurs van het boek Perspectieven op Kwaliteit.NL en gevolgd door dialoog met deelnemers aan de hand van enkele stellingen. Een korte samenvatting van de resultaten.

Marc Rouppe van der Voort: De mythe van beheersbaarheid

Facilitator: Denhard de Smit

  • Duurzaam processen verbeteren lukt alleen als mensen groeien
  • Kaizen = passie
  • De kwaliteitsfunctionaris van de 21e eeuw houdt zich primair bezig met betekenisgeving
  • Kwaliteit is dood, lang leve kwaliteit

Marc Rouppe van der Voort die een groot aantal jaren in het Elizabeth Ziekenhuis (EZ) een coördinerende en aanjagende rol had in het kwaliteitsbeleid, gaf in zijn inleidende presentatie enerzijds inzicht in de bronnen van inspiratie en aanpak, zoals de ver doorgevoerde Kaizen aanpak in de Toyota fabrieken en de lessen uit Sneller Beter,  en anderzijds in de concrete aanpak zoals in het EZ tot stand is gekomen. Enkele kernpunten die naar voren kwamen: zorg voor ruimte voor reflectie; stimuleer initiatieven om problemen op te lossen;  integreer verbeteren in het werk van alledag.  In de EZ-praktijk werd na de eerste introductie binnen een jaar op 60 afdelingen gewerkt met de zogenaamde verbeterborden, waaraan bij de start van elke werkdag aandacht wordt gegeven.  Daaruit zijn 4000 verbeteracties voortgekomen.

In de discussie ging de aandacht uit naar de vraag waarom deze aanpak wel of niet werkt. Een belangrijke voorwaarde ligt in de attitude van de hoogste leiding: geeft een RvB vertrouwen en langdurig de ruimte aan de kwaliteitsafdeling/coördinator om deze aanpak te laten landen in de organisatie? Veel draait om gedrags- en cultuurverandering: leidinggevenden moeten voor blijvende omschakeling denken en werken op een termijn van wel 15 jaar.  Een belangrijk doel is het probleemoplossend vermogen van de organisatie permanent te verbeteren en dat aan te wenden om de processen voor patiënten en zorgverleners te verbeteren, maar ook verspilling uit de processen te verwijderen. Ook een breed enthousiast ontvangen verbeteraanpak kan bij afzonderlijke afdelingen op grote weerstand stuiten. Er is groepsdynamiek die mede bepaald wordt door de relationele kwaliteit.  En dat kan een rem zetten op de ontwikkeling van de proceskwaliteit. De verandersnelheid kent ook een maximum; als die bereikt is, voegt aanvullende inspanning niets toe (vergelijk dit met de zogenaamde rompsnelheid  van een boot). Op de vraag wat nu voorwaarden in andere organisaties zijn om volgens de ‘EZ-aanpak’ te werken, hechtte de discussianten veel waarde aan de bereidheid om te veranderen, en dan niet periodiek veranderen met doelgerichte interventies, maar continu en gevoed door de betekenisgeving die in het werken met elkaar en de patiënten wordt gevonden en gecreëerd.

Everard van Kemenade: Soft skills cruciaal voor kwaliteitsmanagers in tijden van transformatie

Facilitator: Kees de Vaal

  • De kwaliteitsmedewerker anno 2013 moet een Quality Change Agent zijn
  • De huidige kwaliteitsmedewerker moet zicht hebben op de (cross culturele) context van zijn organisatie
  • Soft skills zijn voor iedereen in de 21e eeuw van cruciaal belang, maar zeker voor kwaliteitsmanagers

Everard van Kemenade begint zijn inleiding met het schetsen van de vier paradigma’s[2] waar een kwaliteitsmanager mee te maken heeft:

  • control,
  • continuous improvement,
  • commitment,
  • breakthrough.

Iemand die met al deze paradigma’s in elke situatie kan omgaan bestaat niet. Het is beter om te kijken welk paradigma past bij jouw profiel. Er volgt een levendige discussie waarbij de aanwezigen ingaan op het profiel van de Quality Change Agent. Die moet vooral mensgericht en organisatiesensitief zijn, inspirerend en motiverend, in staat tot situationeel handelen. Kortom, voorzien van soft skills.
We zien ook andere ontwikkelingen. Dé kwaliteitsmanager verdwijnt hier en daar, een belangrijk deel van zijn taken wordt geïntegreerd in de lijn. Kwaliteitsmanagement wordt steeds meer gebaseerd op risico’s in de organisatie (processen, capaciteit). Het kwaliteitsdenken breidt zich uit naar het terrein van maatschappelijk verantwoord ondernemen.
Een zijsprongetje brengt ons bij het onderwerp protocollering. Dat wringt vaak met de benodigde professionele ruimte en biedt schijnzekerheid. Het is beter om vanuit de bedoeling na te gaan of een protocol wel nodig is. Geef vertrouwen aan professionals en vraag om verantwoording achteraf.
De context is van groot belang. Leren van anderen vraagt om de juiste context – zo toont een oogziekenhuis aan dat bepaalde praktijken uit de luchtvaart als voorbeeld kunnen dienen -, het selecteren van de een kwaliteitsmanager vraagt eveneens om iemand die met de juiste insteek en attitude past in de context.

Inge Borghuis: Een nieuwe zorgorganisatie op basis van vakmanschap

Facilitator: Arend Oosterhoorn

  • Kwaliteitsmanagement moet als uitgangspunt veel meer de focus leggen op vakmanschap en zelfregelende vermogen van mensen
  • In de zorg moet kwaliteitsverbetering een continu onderdeel zijn in het primaire proces
  • Zonder real-time sturingsinformatie voor teams kun je niet aan kwaliteitsverbetering werken
  • Het oude gildesysteem was zo gek nog niet

Half vier zaten ongeveer 15 belangstellenden in de zaal waar Business Improvement Manager 2012 Inge Borghuis haar verhaal vertelde over de transitie die zij heeft vormgegeven bij ZorgAccent in Twente en nu herhaalt bij Osira in Amsterdam, beide thuiszorginstanties.

Als eerste werd er in proces een duidelijke visie geformuleerd van waaruit het transitieproces gestuurd zou worden. Uitgangspunt daarbij was de ervaring die ook bij Buurtzorg was opgedaan met kleine teams die geheel zelfstandig, op basis van hun vakmanschap en ondersteund door ICT, het werk in een wijk zouden verdelen en uitvoeren. Alle managementlagen werden er zo ongeveer tussenuit gesneden en er bleven coaches over die de teams, op hun eigen initiatief, ondersteunen bij de uitvoering van alle taken. Inge vertelde over de resultaten en die zijn uitermate goed. Vooral als het gaat om de betrokkenheid van de medewerkers en de ontwikkeling van het vakmanschap.

Aan de voorbereide stellingen zijn we niet toegekomen, de deelnemers aan de workshop waren zo benieuwd naar de ervaringen van Inge, dat de discussie daarover de gehele de workshop in beslag heeft genomen. Een prima uitwisseling van ervaringen en ook gezichtspunten. Daarbij kwamen ook allerlei mogelijke knelpunten aan bod, zoals de houding van het zorgkantoor en de context die de politiek oplegt. Mooie discussie en een zeer zinvolle uitwisseling van ideeën.

Renco Bakker: Kwaliteit moet horizontaler (download presentatie – pdf)

Facilitator: Kees Ahaus

  • Managers weten niet hoe ze hun organisatie horizontaal kunnen construeren
  • Er wordt genoeg horizontaal samengewerkt
  • Functiepolarisatie hoort bij de Nederlandse organisatiecultuur, dat kan je niet uitbannen
  • Sturen op procesindicatoren levert een schijnbesturing op

De workshop van Renco Bakker (directeur van BPM Consult) stond in het licht van het boek dat recentelijk is verschenen van Bakker en Hardjono en dat gaat over horizontaal organiseren. Zijn openingsstatement is: ‘Hoe we naar organisaties kijken, bepaalt wat we er mee doen’. Horizontaal organiseren dient te gebeuren vanuit twee manieren van kijken, enerzijds het verbale, logische en analytische perspectief en anderzijds het visuele, intuïtieve en holistische perspectief. Horizontaal organiseren vanuit deze twee perspectieven verbindt als het ware de linker- en rechterhersenhelft. Analoog onderscheidt Bakker vier betekenisvelden voor het begrijpen en vormgeven van procesmanagement: enerzijds besturen (met kpi’s) en construeren (met structuur en coördinatiemechanismen) en anderzijds denken (met mentale modellen en opvattingen) en samenwerken (via human dynamics en sociale netwerken). Procesmanagement is dus meer dan een ontwerpvak, het gaat ook om mensenwerk.

De discussie met de deelnemers gaat over de vertragende rol van verticaal organiseren die de traditionele verkokering veroorzaakt; de kwaliteitsmanager moet met zijn bijdrage aan het horizontaal organiseren helpen om de waardestroom te versnellen. De kwaliteitsmanager komt vanuit Bakkers zienswijze ook nadrukkelijk in het domein van het horizontale samenwerken waar deze moet bijdragen aan de ontwikkeling van sociale netwerken, teams en samenwerkingscultuur.

Joost Vos: Frontlijnsturing

Facilitator: Teun Hardjono

  • Kwaliteitsmanagement legt te weinig verbinding tussen veranderende missies van organisaties en de praktijk van de werkvloer
  • Auditing is een ritueel geworden, gericht op de status quo
  • Bestuurders hebben behoefte aan praktijkverhalen die sturing geven aan verandering
  • Bezuinigen is het radicaal schrappen van activiteiten die geen waarde toevoegen voor de klant

In zijn presentatie laat Joost zien dat deze tijd vraagt om een nauwe verbinding tussen bestuur en praktijk. Het gaat niet meer zozeer om delegeren en besturen op afstand maar om besturen vanuit nabijheid. De bestuurder heeft goed zicht op de praktijk nodig om van toegevoegde waarde te kunnen zijn. Dat vraagt om andere instrumenten. Het gaat minder om cijfermatige sturing met balanced scorecards en meer om praktijkgeoriënteerde sturing met betekenisvolle verhalen.

Voor het kwaliteitsmanagement levert dat nieuwe kansen. Auditing kan zo ingericht worden dat er goed representatieve verhalen worden opgetekend die een betekenisvolle rol kunnen spelen in de verandering van de organisatie. Met praktijkvoorbeelden uit de industrie en uit de politie laat Joost zien dat dat werkt. Dit vraagt om nieuwe vormen van auditen, zoals Lean audit: een audit die er op gericht is om met praktijkvoorbeelden te laten zien waar er verspillingen zijn in de praktijk van het werk en welke impulsen er gegeven moeten worden om aan te zetten tot verbetering.

Na deze parallelsessies werd de middag afgesloten met een gezellige netwerkborrel.


[1] www.sqeme.org

[2] Quality Progress, augustus 2010.

Een gedachte over “Symposium (verslag)

  1. Pingback: Symposiumverslag 15 maart | Perspectieven op kwaliteit.nl

Geef een reactie