Kwaliteiten organiseren; leren dat kwaliteit geen last is (Mirko Noordegraaf)

Alle publieke en maatschappelijke instellingen – overheden, politiekorpsen, rechtbanken, ziekenhuizen, GGZ-instellingen, scholen, et cetera – doen aan kwaliteit, zoals dat heet. Ze hebben kwaliteitsbeleid en kwaliteitssystemen, ze stellen kwaliteitsfunctionarissen aan en meten kwaliteit van dienstverlening en ze houden rekening met kwaliteitstoezicht. Maar het is de vraag of de kwaliteit daardoor verbetert. Want de inzet van kwaliteitsbeleid, kwaliteitssystemen en dergelijke is nogal kunstmatig en geforceerd. Kwaliteit is een ‘aspect’ geworden, dat apart geobjectiveerd kan worden, en waarop met instrumenten bewust gestuurd kan worden. Bovenal geldt daarbij: incidenten moeten worden voorkomen, risico’s moeten worden beheerst, en lasten voor professionals moeten worden gereduceerd. Dát is de invulling van kwaliteit van dienstverlening geworden.

45-Teun-Mirko NoordegraafProf.dr. Mirko Noordegraaf is als hoogleraar Publiek management verbonden aan het departement Bestuurs- en Organisatiewetenschap (USBO) van de Universiteit Utrecht. Hij is tevens voorzitter van het USBO-bestuur. Hij richt zich op organisatie- en managementvraagstukken in publieke domeinen, zoals politie en justitie, zorg en onderwijs, in het bijzonder op het werk en gedrag van publieke managers, op management van professionele dienstverlening en op professionals en professioneel werk. In internationaal verband richt hij zich op de thematiek ‘re-organizing professionalism’. In Nederland publiceerde onder meer Management in het publieke domein (Coutinho, 2e ed., 2008), en het Handboek publiek management (Lemma, 2011).

Kwaliteiten organiseren; leren dat kwaliteit geen last is (download als pdf)

Inleiding

Alle publieke en maatschappelijke instellingen – overheden, politiekorpsen, rechtbanken, ziekenhuizen, GGZ-instellingen, scholen, et cetera – doen aan kwaliteit, zoals dat heet. Ze hebben kwaliteitsbeleid en kwaliteitssystemen, ze stellen kwaliteitsfunctionarissen aan en meten kwaliteit van dienstverlening en ze houden rekening met kwaliteitstoezicht. Maar het is de vraag of de kwaliteit daardoor verbetert. Want de inzet van kwaliteitsbeleid, kwaliteitssystemen en dergelijke is nogal kunstmatig en geforceerd. Kwaliteit is een ‘aspect’ geworden, dat apart geobjectiveerd kan worden, en waarop met instrumenten bewust gestuurd kan worden. Bovenal geldt daarbij: incidenten moeten worden voorkomen, risico’s moeten worden beheerst, en lasten voor professionals moeten worden gereduceerd. Dát is de invulling van kwaliteit van dienstverlening geworden.

Ofschoon daar begrijpelijke redenen aan ten grondslag liggen – waarover zo meer – is dit een teleurstellende situatie. Juist in publieke domeinen en in maatschappelijke dienstverlening is kwaliteit geen aspect van dienstverlening dat via beleid en functionarissen aan te pakken is en zeker geen last als in incidenten, risico’s en lasten. Publieke dienstverlening kent onvermijdelijk kwaliteit of beter een verzameling aan kwaliteiten (meervoud) die in een samenspel tussen betrokkenen (managers, medewerkers, cliënten, stakeholders, eigenaren) via alledaagse werkstromen gestalte krijgen. Kwaliteit is dan iets positiefs en ook al is dat niet maakbaar, het is wel beïnvloedbaar. Hieronder worden enkele leidraden gepresenteerd voor een reële beïnvloeding van kwaliteit van publieke dienstverlening. Bovendien wordt betoogd dat die beïnvloeding permanente aandacht vereist, en dat dit om een lerende houding vraagt of, beter, lerende verhoudingen. Kwaliteit zit niet in systemen, noch in diensten, maar in alledaagse werk- en klantrelaties.

Kwaliteit in publieke domeinen

Kwaliteit als maakbaar aspect

Kwaliteit is de laatste jaren in veel publieke domeinen een expliciet thema. Sterker, het is een aangrijpingspunt van sturing geworden. Met behulp van kwaliteitssystemen, veelal afkomstig uit het bedrijfsleven – zoals ISO, EFQM/INK, Lean, Six Sigma – wordt geprobeerd om de prestaties van overheden, politiekorpsen, rechtbanken, zorginstellingen en scholen te verbeteren. Bedrijfsprocessen worden in kaart gebracht en geoptimaliseerd, dienstverlening wordt gemeten en verbeterd. Dat vindt plaats naast of in combinatie met andere vormen van prestatiesturing, bijvoorbeeld sturing aangaande strategische planvorming, financieel management en human resources management. Ook daarvoor wordt met prestatie-instrumenten gewerkt en ook die worden veelal overgenomen van bedrijven. Dat is in het neoliberale tijdperk van managerialism heel gewoon; overheden, uitvoeringsorganisaties en maatschappelijke instellingen zijn in zekere zin ‘normale bedrijven’ geworden (Noordegraaf et al., 2011).

Het gevolg is niet alleen dat een stapeling van prestatiesystemen plaatsheeft met alle gevolgen van dien (gevoelens van beklemming, bureaucratisering, et cetera). Het gevolg is ook dat kwaliteit een bestuurbaar aspect van publiek organiseren is geworden. Kwaliteit is objectiveerbaar, naast andere objectiveerbare elementen van organisatorisch handelen (financiële gezondheid, commitment, klanttevredenheid, et cetera). Kwaliteit is maakbaar; via PDCA-cycli kan steeds meer kwaliteit gemaakt worden. En daar kunnen vervolgens aparte circuits en functionarissen voor worden ingeschakeld. In veel publieke organisaties wordt kwaliteit als het ware uitgeplaatst naar stafcircuits, waarin staffunctionarissen kwaliteitssystemen draaiende houden.

Maatschappelijke oorzaken

Het bestuurbaar maken van het aspect kwaliteit, naast andere aspecten, is verklaarbaar. Het past bij enkele omstandigheden die in het genoemde neoliberale tijdperk nogal dwingend aanwezig zijn (Noordegraaf & De Wit, 2012):

  • Schaarste: middelen zijn schaars, dus organisaties moeten zuinig en secuur middelen inzetten; prijs/kwaliteitverhoudingen zijn maatgevend;
  • Veeleisende burgers: cliënten eisen waar voor hun geld, waarbij de bejegening, service en nazorg op orde moeten zijn;
  • Onzekerheden: burgers willen weten waar ze aan toe zijn, zodat ze geen risico lopen en geen kansen laten liggen.

Dit soort omstandigheden is niet alleen economisch en sociaal-cultureel, zelfs sociaalpsychologisch; ze zijn ook technologisch. Technologie produceert mogelijkheden, maar ook onzekerheden, en die kunnen vervolgens met behulp van technologie – meten, monitoren, ranken, transparant maken – worden gereduceerd, althans op het eerste gezicht. Dat impliceert dat kwaliteit niet enkel een bestuurbaar aspect is, en ook niet alleen een met instrumenten omgeven aspect. Het is tevens een stevig gewortelde wereld geworden van techneuten, experts, adviseurs die met behulp van technologie op PDCA gebaseerde kwaliteitssystemen draaiende proberen te houden. Niet alleen omdat managers of beleidsmakers dat willen, ook omdat het mogelijk is en omdat er maatschappelijke vraag naar is.

Kwaliteit wordt een last

Het gevolg van de verzakelijking van kwaliteit is dat kwaliteit van overheidsoptreden en maatschappelijke dienstverlening niet automatisch verbetert. Sterker, je zou de stelling aan kunnen dat meer sturen op kwaliteit de facto minder kwaliteit impliceert (Hardjono, 2011). Omdat je prestaties en diensten die lastig stuurbaar zijn, toch gaat objectiveren en bijna kunstmatig gaat (ver)maken. Dat is ook steeds meer de ervaring van diegenen die in en rond publieke dienstverlening actief zijn. Ziekenhuizen bijvoorbeeld moeten vaak meerdere kwaliteitssystemen draaiende houden, waarbij de ‘kwaliteitsperformance’ aan de hand van enkele honderden indicatoren wordt gemeten. Ze figureren in kwaliteitslijstjes, waar ze geen grip op hebben, en vaak in meerdere lijstjes tegelijk, waarop ze uiteenlopende plekken innemen. En ze merken dat professionals en medewerkers gaan klagen over de negatieve effecten van kwaliteitssystemen (De Bruijn, 2007, 2010). De uitvraag van informatie wordt een ritueel; het registreren van prestaties wordt een last; ze worden afgerekend op kwaliteitsproblemen in plaats van succes; incidenten worden maatgevend voor beeldvorming rond kwaliteit.

Dit betekent dat kwaliteit voor veel, zo niet de meeste publieke organisaties een last is geworden. Het werken aan en met kwaliteit is een kwestie geworden van registratielasten, verantwoordingscircussen, naming & shaming, afrekenen, en reputatieschade. Dit terwijl kwaliteit datgene is waar publieke en maatschappelijke instellingen en hun medewerkers betekenis aan ontlenen. Nu is het niet zo dat de conclusie vervolgens is dat alle kwaliteitssystemen en –indicatoren overboord moeten, zoals soms wel eens wordt geconcludeerd. Want systemen en vooral kwaliteitsstandaarden hebben veel waarde, juist in complexe professionele organisaties. Het betekent wel dat kwaliteitszorg een tandje minder kan: minder verplichtingen, minder functionarissen, minder formats en rankings. Het betekent vooral dat het perspectief op kwaliteit anders moet. Hoe kan datgene waar het organisaties en medewerkers om gaat, en dat wat de cliënt verlangt op minder – letterlijk – lastige wijze gestalte geven. Hieronder enkele leidraden.

Kwaliteit in perspectief

Kwaliteit via werkstromen

Voor alles geldt dat kwaliteit geen afzonderlijk aspect is van organisatorisch handelen. Het is ook niet zo dat dit handelen – bijvoorbeeld zorgverlening – kwaliteit ‘heeft’. Organisatorisch handelen is kwaliteit. Je kunt niet zeggen dat loketmedewerkers patiënten ontvangen, dat artsen diagnoses stellen, dat verpleegkundigen röntgenfoto’s maken, en dat dit alles meer of minder meetbare kwaliteit kent. Het samenspel tussen alle betrokken in gekoppelde werkstromen genereert een kwaliteitservaring die weliswaar beoordeeld kan worden, maar die nooit als zodanig te isoleren is en toe te wijzen is aan specifieke handelingen. Natuurlijk kunnen handelingen eruit gelicht worden. Bijvoorbeeld: wassen artsen en verpleegkundigen hun handen, teneinde de verspreiding van bacteriën te verminderen? Maar ook die handelingen staan niet op zichzelf; ze zijn ingebed in werkstromen waarin (informele) regels, routines en werkpraktijken specifieke acties en interacties genereren.

De kwaliteit of kwaliteiten (meervoud) die organisatorisch handelen is, is daarmee voor alles relationeel, vooral in heel praktische zin. Dat betekent ook dat diegenen die kwaliteiten moeten versterken, er altijd zelf bij zijn. De werkstromen zijn kwaliteit, en de in die werkstromen betrokken managers, medewerkers, professionals, cliënten – en artefacten, zoals gebouwen, hulpmiddelen, materialen – zijn daar onvermijdelijk onderdeel van. Dat betekent ook dat aangrijpingspunten voor kwaliteitsverbetering vooral dáár gelegen zijn. Als betrokkenen niet zelf inzien dat via hun acties en interacties kwaliteit geproduceerd wordt, dan kunnen kwaliteitssystemen nog zo dwingend zijn, en dan kunnen staffunctionarissen nog zo hun best doen, maar dan heeft sturen op kwaliteit weinig effect.

Slimme systemen

Kwaliteitssystemen kunnen ondertussen wel heel nuttig zijn, mits ze niet al te zwaar zijn opgetuigd en slim zijn (‘smart’ in plaats van ‘SMART’), om meerdere redenen:

  1. ze kunnen zaken inzichtelijk maken, aan de orde stellen en bespreekbaar maken;
  2. ze kunnen het gevoel van urgentie versterken en veranderdruk uitoefenen;
  3. ze kunnen het vehikel zijn om kennis aangaande kwaliteit te verspreiden en het leervermogen te vergroten.

Want aanspreekbaarheid en leervermogen, dat is wat nodig is om de genoemde voortgaande acties en interacties van gedaante te laten veranderen. Spreken medische professionals elkaar aan op het al dan niet handen wassen, bijvoorbeeld? Of, hoe gaan ze om met complicaties, of met indicaties dat patiënten ontevreden zijn? Kwaliteitszorg is met andere woorden gebaat bij lerende houdingen of beter lerende verhoudingen. Dat begint niet bij kwaliteitsfunctionarissen, en ook niet bij leidinggevenden – al moeten bestuurders en managers kwaliteitsissues zich vooral toe-eigenen –, het begint bij medewerkers en andere betrokkenen zelf en hun onderlinge werkrelaties. Leidinggevenden kunnen daarbij wel belangrijk zijn, door voorbeeldgedrag ten toon te spreiden en door het ontstaan van lerende praktijken te faciliteren, maar medewerkers en professionals zijn nog veel belangrijker. Dat heeft gevolgen voor hun opleidingen en socialisatie, zeker als medewerkers hoger opgeleid zijn en beter zijn ingebed in herkenbare beroepsdomeinen. Leervermogen kan en dient dan onderdeel te worden van hun professionele repertoires. Aanspreekbaarheid, kritisch vermogen, samenwerkingsbereidheid – het zijn ingrediënten van slimme kwaliteitszorg.

Conclusie

Het is verleidelijk om bij het bekritiseren van ontwikkelingen of het leggen van andere accenten vernieuwde termen te gebruiken en te spreken over bijvoorbeeld ‘Kwaliteit 2.0’. Dat is onverstandig. Want het leidt er veelal toe dat daarop vervolgens weer gestuurd wordt, terwijl het juist zo moeilijk bestuurbaar is te maken. Als er al termen aan het voorgaande gegeven moeten worden, dan is het passender om te spreken van ‘Kwaliteiten organiseren’. Vandaar de titel. Waarbij geldt dat:

  • organiseren buiten de organisatie begint, bij opleiding, socialisatie en verwachtingen;
  • dat acties en interacties in werkstromen kwaliteiten produceren;
  • dat omstandigheden en faciliteiten tellen, en dat systemen dat niet kunnen tellen, maar dat ze wel zaken inzichtelijk en bespreekbaar kunnen maken.

Dit betekent dat enkel spreken in termen van ‘vertrouwen’ en het ‘vrij laten’ van professionals geen antwoord is op de gevoelde lasten van kwaliteit. Los van het feit dat een professional nooit echt vrij is (want gebonden aan standaarden en protocollen) kan een vrije professional nooit in zijn eentje diensten en dus kwaliteiten produceren. Het produceren van kwaliteiten zit in de routines, omgangsvormen en methodieken – de beperkingen dus – en kan ook via die wegen verbeterd worden. Het werken aan werk – werkstromen, werkrelaties, werkhoudingen – dát is kwaliteitsmanagement.

 

Referenties

Bruijn, J.A. de (2010). Managing professionals. London: Routledge.

Bruijn, J.A. de (2007). Managing performance in the public sector (2e ed.). London: Routledge.

Hardjono, T. (2011). Kwaliteitsmanagement. In: M. Noordegraaf, K. Geuijen & A.J. Meijer, Handboek Publiek Management (p. 259-283). Den Haag: Boom Lemma.

Noordegraaf, M., & B. de Wit (2012). Van maakbaar naar betekenisvol bestuur. Achtergrondstudie i.o.v. de WRR. Den Haag: WRR.

Noordegraaf, M., K. Geuijen & A.J. Meijer (red.) (2011). Handboek Publiek Management. Den Haag: Boom Lemma.

3 gedachten over “Kwaliteiten organiseren; leren dat kwaliteit geen last is (Mirko Noordegraaf)

  1. Franc van Mourik

    Beste Mirko,

    Een mooi en inspirerend artikel, die ik volledig deel.
    Kwaliteit en het ‘doen’ aan kwaliteit is veel te veel los komen te staan van de operationele organisatie. En het organiseren van kwaliteit wordt vaak veel te veel vanuit een mechanistische invalshoek benaderd, alsof deze maakbaar zou zijn vanaf papier, door inzet van een kwaliteitsfunctionaris. In mijn optiek realiseer je ‘echte’ kwaliteit door voor 35% in te zetten op technische kwaliteitsinstrumenten en 65% op sociale kwaliteitsinstrumenten. Waarbij kwaliteit wordt gerealiseerd door de lijn-organisatie gesteund door een kleine staf-afdeling. In mijn optiek moet je streven naar een intrinsieke en gedreven kwaliteitscultuur.
    Het realiseren van een kwaliteitscultuur, start bij dienend leiderschap met visie en gekoppeld aan werkondernemerschap, zelfleiderschap, vakmanschap en discipline binnen een platte organisatie. De kwaliteitsfunctionaris levert tools en draagt via een filosofische benadering bij aan de bewustwording en ontwikkeling.

    Franc van Mourik
    Adviseur kwaliteit & organisatie

    Reageren
  2. Els de Bakker

    Hartelijk dank voor deze publicatie. Het heeft voor mij bepaalde zaken in een kader geplaatst en ook mijn visie op kwaliteit (en procesmanagement) bevestigd. Bij het observeren van en ervaring met kwaliteitssystemen, miste ik altijd een goede basis en begrip bij de spelers in het veld over het waarom van kwaliteit en procesmanagement. Dat gold voor zowel leidinggevenden als de medewerkers op de werkvloer. Wat zijn de grondbeginselen van ieder kwaliteitssysteem? Waarop is zijn deze systemen allemaal gebaseerd? En waarom is een proces (schematisch weergegeven) zo belangrijk? Dat laatste omdat dat nou juist de onderlinge relaties en interacties zichtbaar maakt; een essentieel gegeven als je kwaliteitsdenken wilt stimuleren.
    Wordt deze basis gemist dan is ‘kwaliteitsdenken’ en ‘kwaliteitswerken’ erg lastig en wordt een systeem een doel op zich. Men kan zich dan uitsluitend richten op het zichtbare uiterlijk van een systeem, zijnde handboeken, checklists, rapportages, staafdiagrammen, dashboards. En men begrijpt nauwelijks dat het hulpmiddelen zijn, maar dat de werkelijke kwaliteit bij ons werknemers allemaal aanwezig zou moeten zijn.
    Daarom is het mijn doel om bij organisaties, buiten welke kwaliteits- of managementsysteem dan ook, uit te leggen wat kwaliteit werkelijk is. Dit aan de hand van de meest eenvoudige schematische voorstellingen. Zelfs zo eenvoudig dat een organisatie die te klein is voor een heel systeem ermee aan de slag kan, omdat de focus op het eigen handelen komt te liggen.
    En het mooie hiervan is, dat dit ook nog eens zo fijn samengaat met Het Nieuwe Werken of hoe die nieuwe stromingen heden tendage ook worden genoemd. Meer regie en eigen verantwoordelijkheid naar de mederwerker zelf. En dat maakt deze visie mogelijk. Kwaliteitsinstrumenten inzetten ja, maar vooral ook om handvatten aan te reiken.
    Dus nogmaals dank, ik weet dat ik hiermee op de goede weg ben.

    Reageren
  3. Huub VinkenburgHuub Vinkenburg

    Mirko,

    wel wat laat en misschien wat brutaal: Wat verhindert je om op te merken dat inspecties, zorgverzekeraars, toezichthouders, clIëntenraden etc. ook zouden kunnen afleren om al die instellingen te belasten met die als zwaar en ineffectief ervaren rapportageplicht?

    Groet, Huub Vinkenburg

    Reageren

Geef een reactie