Een kwestie van afkijken (Marius Buiting en Henk den Uijl)

Een kwestie van afkijken

De afgelopen decennia is er in de zorg, maar in meerdere sectoren, een hoeveelheid aan systemen in het leven geroepen die er voor moeten zorgen dat de kwaliteit van het product of de geleverde dienst verbetert. We zijn eigenlijk bedrogen uit gekomen. Iets genuanceerder: in het begin leken ze ons nog wel te helpen, maar inmiddels zijn de meeste kwaliteitssystemen doel op zich geworden. Dit komt niet in de laatste plaats doordat systemen bestuurders en managers het gevoel geven dat ze ‘in control’ zijn. Dit is natuurlijk niet zo, en dat ervaren ze ook meerdere malen per dag, maar het paradigma is zo sterk dat als ze merken niet ‘in control’ te zijn, ze dan nog meer systemen en regels in het leven roepen. Als we een nieuw perspectief op kwaliteit willen, dan moet deze vicieuze cirkel moet doorbroken worden. Het wordt tijd dat we erkennen dat de meeste organisatie zich in uiterst complexe omgevingen bevinden. Juist uit de complexiteitstheorie vinden we aanknopingspunten om onze besturing van kwaliteit te verbeteren: besturen is loslaten. Kwaliteit is …


40-Kees-Marius BuitingMarius Buiting is jurist en arts. Hij wijdde zijn carrière aan kwaliteitsdenken, met name in de zorg, maar tevens in bredere zin. Dit deed hij onder andere als coach in de topsport, als consultant bij het CBO, en als voorzitter van de European Society for Quality in Healthcare. Tegenwoordig is hij, naast senior advisor bij het CBO, directeur bij de NVTZ (toezichthouders in de zorg) en heeft hij zitting in de Provinciale Staten van Utrecht. Daarnaast vervult hij tal van nevenfuncties bij maatschappelijke organisaties.

40-Kees-Henk den Uijl

Henk den Uijl is filosoof en bedrijfskundige. Hij studeerde aan de Rijksuniversiteit Groningen en de Vrije Universiteit Amsterdam. Sinds kort werkt hij als beleidsmedewerker voor de NVTZ waar hij zich, onder andere, bezig houdt met kwaliteitsdenken in de zorg. Tevens doceert hij bedrijfsethiek aan de Vrije Universiteit aan de masteropleiding Philosophy of Management and Organizations.

 

Een kwestie van afkijken (download pdf)

Een kwestie van afkijken

Over sturen op waarden in complexe omgevingen

Inleiding

Het INK-managementmodel. Het 7S-model. De Balanced Scorecard. Total Quality Management. Niaz. HKZ. ISO. Six Sigma. Het zijn er teveel om op te noemen. Al decennia lang zijn we bezig allerlei modellen te ontwikkelen die de kwaliteit van organisaties en diensten, en specifiek de besturingscomponent, zouden verbeteren. Maar laten we eerlijk zijn, we zijn nog niet veel opgeschoten. Nog steeds hebben veel bestuurders het gevoel dat ze niet ‘in control’ zijn, hoeveel kwaliteitsmodellen ze ook toe passen. Sterker nog, hoe meer modellen men toepast, hoe minder ‘control’ men voelt; modellen abstraheren immers de werkelijkheid. Als we de besturing op kwaliteit steeds objectiveren in modellen, wordt de werkelijkheid ook steeds meer opgevat in termen van formats. Dit heeft tot gevolg dat onze alledaagse en intersubjectieve opvatting van kwaliteit geweld wordt aangedaan.[1] Dat men zich niet ‘in control’ voelt, heeft daarom ook sterk te maken met het feit dat kwaliteit geen begrip is dat men gemakkelijk modelleert, maar tot stand komt in de interacties tussen mensen en de waarden die zij samen creëren.[2] Kwaliteit is geen object, maar een waardevolle gebeurtenis of ontmoeting.[3] Als men dus ‘grip’ wil krijgen op kwaliteit, dan moet men niet sturen op modellen of systemen, maar op waarden.

Organisaties worden bovendien steeds complexer. Er zijn steeds meer actoren die invloed uitoefenen, grenzen van binnen en buiten vervagen, grenzen van boven en beneden vervagen, er zijn steeds meer mensen die met verschillende achtergronden verschillende kwaliteit vragen. Anders gezegd, organisaties vertonen steeds meer kenmerken van complex adaptive systems. In dergelijke organisaties speelt hiërarchie (heilige ordening) een steeds minder belangrijke rol, en speelt het verbinden van verschillende gelijkwaardige actoren dwars door allerlei (traditionele) structuren heen een steeds grotere rol.[4] Waar de meeste kwaliteitsmanagementsystemen afgeleid zijn van de productwereld en nog uitgaan van duidelijke afgebakende en hiërarchische structuren en lineaire interventies, vragen complexe systemen een volledig andere benadering van sturing.[5] Mintzberg noemde dit emergent strategies: leiderschap dat niet gebaseerd is op beheersing en interventie (door middel van modellen of systemen) maar op vertrouwen en taalbeïnvloeding (door middel van waardenoriëntatie).[6]

De beste manier om dit te doen is om af te kijken van de beste leerlingen uit de klas. Onze kennis en ervaring ligt bij zorgorganisaties, die per definitie complex zijn. Er is een aantal zorgorganisaties die er uitstekend in slagen om een hoge kwaliteit van zorg te leveren, in combinatie met een goede business case en tevreden personeel. Dit noemen wij, voor het gemak, excellente organisaties. Wat zij doen is tegelijkertijd diepgaand en simpel: het ontwikkelen van kernwaarden, het kiezen van een specifiek portfolio en deze waarden consequent en systematisch vertalen in operationele waarden voor personeel en cliënten.

Waardenoriëntatie

Er zijn allerlei soorten waarden te onderscheiden: economische waarden, sociale waarden, politieke waarden, et cetera. Maar ook waarden van het individu of klanten en waarden van het algemeen nut of welzijn.[7] Hoe bepaal ik nu welke waarde(n) ik kies? Anders gezegd: waar zijn wij van? Voor wie zijn wij? Wat was de bedoeling van deze organisatie? Wat vinden wij en onze omgeving belangrijk?

Het oriënteren op waarden is in complexe omgevingen, zo zien wij in de praktijk, het uitgangspunt van een excellente organisatie. Met waardenoriëntatie bedoelen we een diep verankerd besef van de bestuurder(s) dat de dienst of het product dat men levert een bepaalde morele of existentiële betekenis heeft voor mensen binnen en buiten de organisatie. Een slimme jongen uit onze zorgklas is bijvoorbeeld Hans Becker. Hij heeft heel goed gezien dat men in de publieke opinie ontevreden is over de humaniteit en kwaliteit van leven in de ouderenzorg. Hij bedacht vervolgens dat geluk en genieten centraal zouden moeten staan, en dat zorgverleners in beginsel altijd ‘ja’ moeten zeggen als een bewoner iets wil (sociale waarden). Maar ook ontdekte hij dat door ouderen zelf actief te laten zijn, zij minder zorg vragen en meer (eigen) geld gaan besteden aan ‘vermaak’ (economische waarden). Becker weet zich, door oriëntatie op deze zeer wezenlijke waarden in de ouderzorg, maatschappelijk gesteund. Met andere woorden, deze waardenoriëntatie gaat gepaard met een omvangrijke maatschappelijke legitimatie; een essentieel onderdeel voor de besturing van complexe organisaties.[8] Als men dus op waarden wil sturen, moet steeds bedacht worden dat het niet alleen gaat over wat de organisatie zelf kan of wil, maar ook wat ze aan publieke legitimiteit kan bereiken.

Maar pas op, dit is een spannende bezigheid. Daar waar waarden zijn, daar is ook tegenstand. Waarden zijn per definitie contested concepts, en het kiezen van bepaalde waarden zal dus tegenstand oproepen. Ruud Klarenbeek, van de JP van den Bent stichting, heeft als waarden gekozen voor zelfsturing en betrokkenheid. Zelfsturing wordt als zeer prettig ervaren door medewerkers (sociale waarden), maar zorgt er bovendien voor dat allerlei managementlagen verdwijnen (economische waarden). Uitgangspunt van deze waarden is dat Klarenbeek in staat is om los te laten. En juist door los te laten, is hij in control. Geen kramp in beheersingsmaatregelen, maar sturen op cultuur. Naar aanleiding hiervan is hij gestopt met het opstellen van een begroting. Vloeken in de bestuurderskerk! Klassieke bestuurders zien immers het opstellen van een begroting als een noodzaak voor goede besturing (economische en politieke waarden).

Ook Jos de Blok, van Buurtzorg Nederland, heeft regelmatig te maken met waardenconflicten. Zo krijgt hij regelmatig het verwijt dat Buurtzorg niet in probleemwijken zou zitten en alleen elite-wijkverzorgers aantrekt (sociale waarden). De overige thuiszorgorganisaties zouden de moeilijke gevallen op moeten lossen (sociale en politieke waarden). “Zo kan ik het ook!” is het vaak gehoorde geluid. Maar zo kunnen zij het helemaal niet! De Blok heeft waarden gekozen die er voor zorgen dat verplegers weer plezier hebben in hun werk en dat cliënten veel meer aandacht krijgen (sociale waarden), en dat bovendien ook hier maar weinig management en administratie nodig is (economische waarden). Bovendien brengt De Blok een enorm maatschappelijke discussie op gang (politieke waarden). Kortom, het is gemakkelijk om op waarden te schieten als je ze zelf niet hanteert. Dat wil niet zeggen dat als je wel voor waarden kiest, ze dan niet contested zijn. Het is van belang om steeds opnieuw op waarden te oriënteren en te bepalen of ze nog voldoende maatschappelijke legitimiteit hebben. Het sturen op kernwaarden is zo succesvol omdat waarden een verbindende factor hebben; juist in complexe netwerken en organisaties is het maken van verbindingen van essentieel belang.

Kiezen voor een portfolio

In het bedrijfsleven, maar vooral in maatschappelijke organisaties, heerst het paradigma dat de organisatie alles voor iedereen aan moet kunnen bieden. Dit heeft enerzijds met een verantwoordelijkheidsgevoel te maken (sociale waarden), maar anderzijds met een doorgeschoten en zorgwekkend systeemdenken. Wat maatschappelijke organisaties doen wordt vaak niet bepaald door een heldere eigen keuze, maar door een (impliciet) van buitenaf opgelegd portfolio. Bijvoorbeeld: een ouderenzorginstelling ‘moet’ zowel verzorging, verpleging en thuiszorg doen. Hoewel ze logisch met elkaar verband houden, is het niet per se logisch om al deze diensten zelf te verlenen. Of, en deze is iets spannender: ‘We moeten ons in onze instelling op alle soorten mensen richten’. Het gaat er niet om dat het niet goed is om dit te doen; sterker nog, het is eerbiedwaardig. Waar het om gaat is dat deze keuze vaak niet proactief wordt gemaakt, maar als premisse wordt aangenomen. Dit leidt er toe dat organisaties zelf geen heldere focus hebben op waar zij nu eigenlijk voor gaan. Het voorbeeld van Buurtzorg Nederland, dat zojuist besproken is, is een goed voorbeeld van een proactief gekozen portfolio: niet elke wijk is geschikt voor een zelfde soort thuiszorg.

Een slecht presterend kind, weer uit de zorgklas, is de gynaecologie in Nederland. Ieder ziekenhuis zegt deze dienst te leveren, maar het is niet handig als je op vrijdagmiddag met een complicatie moet bevallen, want de kans dat je dan door een (ervaren) dokter geholpen wordt is bijzonder klein. In Amerika wordt dit soort van belofte en niet-nakoming zelfs fraude genoemd, waarvan wij denken dat het de discussie goed op scherp zet.

Het is van belang om juist dat portfolio te kiezen dat het beste aansluit bij de gekozen waarden; bij welk product de organisatie het meest zichzelf is. Afhankelijk van de situatie kan men de portfoliokeuze en de waardeoriëntatie omdraaien; in de praktijk van excellente organisaties zien wij dat deze steeds hand in hand gaan.

Operationele waarden

Het derde aspect van beter sturen op kwaliteit is het con-sequent doorvoeren van kernwaarden naar operationele waarden. Het woord con-sequent is met een ‘Heideggertje’ gescheiden, omdat het letterlijk betekent: samen-opvolgen. Kernwaarden zijn prachtig, maar als ze niet samen met het personeel door worden gevoerd op het operationele niveau, dan zijn waarden niet veel meer ‘waard’ dan ieder willekeurig stuk papier. In ieder managementboek staat dat strategieën en plannen operationeel gemaakt moeten worden, wat aangeeft dat dit misschien wel de moeilijkste stap is. Het is dan ook van belang dat de kernwaarden eenvoudig zijn, zodat ze ook eenvoudig begrepen en toegepast kunnen worden door het personeel. Een cruciaal element van deze stap is het opvoeden, selecteren en opleiden van het personeel. Hiermee bedoelen we vooral dat de kernwaarden gaan leven bij het personeel. Dit moet ook, weer, con-sequent worden doorgevoerd.

Om het gedrag van mensen te richten op bepaalde waarden, is het van belang om contrasten aan te bieden ten opzichte van vanzelfsprekend gedrag. Het christologische denken geeft hier een mooi voorbeeld: als wij worden geslagen, is het vanzelfsprekend om terug te slaan, of misschien om weg te rennen. Om tot gedragsverandering te komen is juist een prikkel nodig die zulke vanzelfsprekendheden contrasteert. Jezus zei: “Als iemand je op de wang slaat, bied hem dan ook de andere wang aan, en weiger iemand die je je bovenkleed afneemt, ook je onderkleed niet.”[9]

Vivium zorggroep, locatie de Hogeweij, is hier erg goed in. Zij hebben een dementendorp ontwikkeld waarin de operationele waarde ‘de bewoner overal in betrekken’ centraal staat. Het paradigma in de psychogeriatrische zorg is dat je de bewoners behandelt als hotelgasten. Door een waardencontrast aan te bieden wordt personeel sterk getriggerd om anders te handelen dan vanzelfsprekend is. Het personeel dat niet kan omgaan met deze contrasten of blijft hangen in de oude paradigma’s wordt vanzelf uitgefilterd, hetzij uit eigen wil of door groepscultuur. Deze vorm van clan control is ook precies de vorm van sturing die in complexe netwerkorganisaties het meest effectief blijkt.[10]

Conclusie

De besturing van kwaliteit in complexe organisaties is tegelijkertijd het meest ingewikkeld en eenvoudig. Ingewikkeld omdat er zoveel actoren met verschillende belangen zijn, en omdat het zo moeilijk is voor bestuurders om los te komen van doorgeschoten systeemdenken. Eenvoudig omdat we zien dat excellente organisaties in complexe omgevingen juist door eenvoudig te denken in de keuzes van waarden en operationalisering het meeste bereiken, zowel in sociale als economische zin. Kortom: wat vroeger in de klas niet mocht, dat is nu essentieel voor het sturen van kwaliteit: we moeten leren afkijken bij de organisaties die het echt goed doen. De slimste jongens roeien tegen de stroom in, sturen op waarden, kiezen een helder portfolio en zorgen voor con-sequenties.

 


[1] Habermas, J. (1987). Theory of communicative action (book 2), translated by Thomas McCarthy. Cambridge: Polity Press, p. 196.

[2] Pirsig, R. (1975). Zen and the art of motorcycle maintenance, an inquiry into values. Toronto: Bantam Books, p. 233.

[3] Vinkenburg, H.H.M. (1997). Stimuleren tot perfectie. Deventer: Kluwer, p. 27.

[4] Bennington, J. (2011). From private choice to public value. In: Bennington, J. & Moore, H. Mark, Public Value theory and practice. New York: Palgrave Macmillan, p. 34.

[5] Holland, J.H. (2006). Studying Complex Adaptive Systems. Journal of Systems Science and Complexity, 19, p. 1,2.

[6] Mintzberg, H., Jorgenson, J. (1987). Emergent Strategy for Public Policy. Canadian Public Administration, 30, 2, p. 214-229.

[7] Bennington, (2011), p. 43-44.

[8] Bennington, J. & Moore, H. Mark, (2011). Public Value in Complex and Changing Times. In: Bennington, J. & Moore, H. Mark, Public Value theory and practice. New York: Palgrave Macmillan, p. 4-5.

[9] Lucas 6:29.

[10] Ouchi, William G., (1997). A Conceptual Framework for the Design of Organizational Control Mechanisms. Management Science, Vol. 25, No. 9, p. 845.

 

2 gedachten over “Een kwestie van afkijken (Marius Buiting en Henk den Uijl)

  1. Bart HammingBart Hamming

    Verwarrend vind ik het door elkaar gebruiken van de begrippen waarde en waarden. Ik ben er nog niet helemaal uit hoe ik het onderscheid dat ik zelf – grotendeels nog slechts gevoelsmatig – maak, onder woorden kan brengen.
    Ik kom nu nog niet heel veel verder dan dat waarde iets te maken heeft met materie, terwijl waarden meer te maken hebben met im-materie. Evenzo lukt het me nog niet zo goed om onder woorden te brengen wat überhaubt de waarde – hier te lezen als: nut – is van het maken van onderscheid tussen waarde en waarden. Intuïtief ‘weet’ ik dat het maken van dat onderscheid van belang is.
    Mijn onderzoek gaat door.

    Reageren
  2. Aad van DorpAad van Dorp

    Mooi perspectief. Voor mij (en in mijn woorden) dit keer vooral het besef dat bepaalde beleidskeuzes misschien teveel op de automatische piloot worden gemaakt, terwijl ze goed en mooi klinken en over voldoende draagvlak beschikken. Dan kun je nog verwachten dat er een keer een moment komt dat je betreurt dat de keuzes niet bewuster zijn gemaakt, mede op basis van waarden die con-sequent gedeeld worden en dus aansluiten op waar de energie in de organisatie zich bevindt.

    Reageren

Geef een reactie